La caviglia è dotata di diversi legamenti che forniscono stabilità all’articolazione. Tuttavia, a causa della sua posizione e della sua funzione, è una delle articolazioni più soggette a lesioni, in particolare agli infortuni da torsione.
La distorsione della caviglia è una lesione comune che si verifica quando l’articolazione viene sottoposta a una forza eccessiva, causando il danno dei legamenti che sostengono l’articolazione. La frattura della caviglia può verificarsi come risultato di un trauma acuto o di un uso ripetitivo eccessivo.
Il trattamento delle lesioni della caviglia dipende dalla gravità e può includere il riposo, la terapia fisica, l’utilizzo di ortesi o di calzature specifiche, l’immobilizzazione con gessi o tutori e, in casi gravi, la chirurgia. La prevenzione delle lesioni della caviglia può essere ottenuta attraverso l’utilizzo di calzature appropriate, il riscaldamento e lo stretching prima dell’attività fisica, l’allenamento dei muscoli che sostengono l’articolazione della caviglia e l’uso di tecniche corrette durante le attività sportive.
Gli insulti traumatici della caviglia oppure una storia di distorsioni ricorrenti possono determinare un quadro di riduzione del movimento articolare denominato generalmente ” rigidità articolare” o “impingement osteofibroso”.
Questo quadro patologico è caratterizzato dalla formazione di tessuto cicatriziale ipertrofico, conseguente a traumi distorsivi, che generalmente si posiziona nel mezzo dell’articolazione (tra tibia ed astragalo) limitandone i movimenti e causando dolore soprattutto durante la pratica sportiva o più semplicemente camminando a lungo. L’evoluzione di questo quadro è progressivamente peggiorativa soprattutto se è associato ad una instabilità dell’articolazione della caviglia.
Gli esiti di fratture articolari che hanno coinvolto il malleolo tibiale o peroneale, fratture dell’estremo distale di tibia oppure un quadro di degenerazione cartilaginea possono portare alla formazione di calcificazioni articolari, corpi mobili oppure “osteofiti” che deformano l’articolazione rendendola non più congruente e quindi con un arco di movimento ridotto.
Naturalmente queste situazioni sono spesso accompagnate da dolore, limitazione funzionale, tumefazioni ricorrenti che condizionano la qualità della vita del paziente.
Gli accertamenti strumentali sono essenzialmente rappresentati da una radiografia standard in due proiezioni della caviglia, sufficiente a dimostrare la deformazione dei capi articolari, eventualmente accompagnata da una RM per meglio definire la situazione dei tessuti molli (capsula articolare, legamenti, cartilagine, etc.)
Il trattamento conservativo spesso non è sufficiente a restituire la completa articolarità della caviglia anche se, nei casi più lievi, si ottengono ottimi risultati.
I migliori risultati si ottengono con l’”artrolisi artroscopica” cioè, attraverso due piccole incisioni a livello della caviglia, si introduce una piccola telecamera da un lato e dall’altro uno strumento motorizzato in grado di asportare il tessuto cicatriziale in eccesso, le calcificazioni articolari e gli osteofiti; inoltre si possono ben visualizzare ed asportare gli eventuali corpi mobili articolari e valutare il quadro di degenerazione cartilaginea.
Questa procedura artroscopica consente di ottenere ottimi risultati valutabili direttamente in sala operatoria, infatti la caviglia torna ad avere un arco di movimento sovrapponibile alla controlaterale non appena rimosse le strutture che determinavano la rigidità.
Purtroppo, soprattutto nei quadri degenerativi avanzati, la limitazione articolare può ripresentarsi a distanza di tempo, in quel caso una nuova artroscopia può rappresentare una valida soluzione, eventualmente associandola a iniezioni di acido Jaluronico per “lubrificare” meglio la caviglia.
Le alterazioni del tessuto cartilagineo della caviglia sono generalmente determinate da specifiche situazioni: difetti cartilaginei post-traumatici (esiti di fratture articolari), difetti condrali conseguenti ad instabilità articolare legamentosa oppure su base vascolare come nei quadri di osteocondrite dissecante. La localizzazione del difetto è spesso a carico dell’astragalo (osso sul quale appoggia gran parte dell’articolazione) ma anche la tibia può essere interessata da difetti cartilaginei. Nei casi più lievi il tessuto è semplicemente rammollito ma nei gradi avanzati si può creare un vero e proprio buco nella cartilagine con esposizione dell’osso.
Naturalmente la sintomatologia è spesso sovrapponibile con dolore ed episodi di tumefazione articolare, difficoltà a camminare a lungo o praticare attività sportiva soprattutto in carico (corsa, calcio, basket, etc).
Una radiografia standard della caviglia associata ad una RM sono spesso sufficienti allo specialista ortopedico per determinare la causa del difetto cartilagineo ed impostare un corretto approccio terapeutico.
Il trattamento conservativo è generalmente consigliato nei casi iniziali di sofferenza cartilaginea ed è rappresentato da cicli di stimolazioni biofisiche con appositi macchinari, utilizzo di plantari per migliorare l’appoggio, infiltrazioni di acido Jaluronico per diminuire gli attriti a livello articolare ed eventualmente una terapia medica di supporto per diminuire l’infiammazione.
Nei casi più importanti, dove le lesioni cartilaginee sono più gravi e localizzate in zone di carico dell’astragalo, una valida soluzione è rappresentata dall’utilizzo di tecniche chirurgiche avanzate di riparazione cartilaginea che utilizzano supporti tridimensionali in grado di veicolare le cellule cartilaginee e colmare così il difetto che si è creato. Queste tecniche possono essere eseguite anche in artroscopia con maggior rispetto dell’articolazione e tempi di recupero post-operatorio di circa 3-4 mesi.
Naturalmente il trattamento chirurgico della cartilagine deve essere assolutamente associato ad una stabilizzazione dell’articolazione, nei casi di instabilità articolare, altrimenti ogni gesto chirurgico sarà destinato al fallimento in tempi più o meno brevi.
L’articolazione della caviglia è formata dalla parte distale della tibia che si articola con l’astragalo, un osso a forma di cupola che favorisce lo scivolamento ed i movimenti di dorsiflessione. Un’altra componente essenziale di questa articolazione è rappresentata dal rapporto che c’è tra la tibia ed il perone, in particolar modo dal malleolo peroneale.
Questa articolazione è mantenuta stabile da un complesso legamentoso laterale formato dal legamento peroneo-astragalico anteriore, dal legamento peroneo-calcaneare e dal legamento peroneo-astragalico posteriore. Nella parte interna della caviglia ovvero medialmente esiste un ampio complesso legamentoso a forma di ventaglio chiamato legamento deltoideo che contribuisce a dare una notevole solidità all’articolazione. Queste strutture garantiscono la stabilità della caviglia durante i movimenti di prono-supinazione.
Un trauma distorsivo può alterare questo equilibrio e determinare una lesione di uno o più legamenti configurando così il quadro di instabilità articolare; generalmente il complesso laterale dei legamenti è quello maggiormente coinvolto dalle lesioni.
La sintomatologia è caratterizzata in acuto da tumefazione soprattutto nella zona dei malleoli con formazione di un ematoma; la deambulazione è dolente e spesso si deve ricorrere alle stampelle.
Gli accertamenti radiografici da eseguire sono una Rx di caviglia per escludere fratture ed una RM per la valutazione delle strutture capsulo-legamentose; nelle lesioni croniche è spesso utile una valutazione radiografica “dinamica” per meglio valutare i movimenti anomali delle strutture ossee.
Il trattamento dipende essenzialmente dal grado di lesione e prevede un periodo variabile tra le 2 e le 4 settimane di immobilizzazione con un tutore bivalva o con apparecchio gessato nei casi di notevole tumefazione. La rieducazione funzionale è un punto cardine per risolvere l’infortunio, dev’essere eseguita con l’aiuto di un fisioterapista e prevedere sessioni di ginnastica propriocettiva per il recupero dell’equilibrio alternate a sessioni di allenamento specifico.
Nei casi più gravi, dove i legamenti coinvolti sono almeno due, si può ricorrere alla chirurgia di riparazione delle lesioni che può avvenire sia in acuto che in cronico, cioè a distanza di tempo, quando l’instabilità articolare ha determinato una sintomatologia di cedimenti e nuove distorsioni anche per movimenti banali.
Il trattamento chirurgico prevede una fase artroscopica di valutazione delle strutture articolari ed una fase a “cielo aperto” in quanto le strutture da riparare sono fuori dall’articolazione.
Il decorso post-operatorio prevede un periodo d’immobilizzazione variabile tra 2 e 4 settimane, con un tutore tipo Walker che consente la deambulazione, di seguito il programma riabilitativo prevede una rieducazione assistita dal fisioterapista che porta il paziente al ritorno all’attività sportiva in circa 3-4 mesi.